Ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия после инфаркта миокарда

Купирование гипертонических кризов у больных ишемической болезнью сердца

Обычно для купирования кризов используют гипотензивные препараты короткого и среднего действия: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (пиндолол). При выраженной симпатикотонии используют бета-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности (пропранолол, надолол). В случаях, когда гипертонический криз протекает с явлениями сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения, препаратами выбора являются нитраты.

При необходимости купирования гипертонического криза в условиях блока интенсивного наблюдения предпочтение следует отдавать внутривенному введению нитроглицерина и нитропруссида натрия (особенно при симптомах отека легких) — поскольку они обеспечивают самый быстрый, но контролируемый гипотензивный эффект.

Во всех случаях надо избегать быстрого и чрезмерного снижения артериального давления (< 100/70 мм рт.ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и вызывать тяжелый приступ стенокардии.

Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, требуется вторичная профилактика ишемической болезни сердца ( ИБС ) : устранение факторов риска, подбор комплексного медикаментозного лечения, осуществление регулярного амбулаторного наблюдения, а при необходимости — направление на коронароангиографию (КАГ) для последующего хирургического лечения ИБС (баллонная ангиопластика, коронарное шунтирование и др.).

Среди пациентов с постинфарктным кардиосклерозом высок риск прогрессирования ИБС и сердечно-сосудистых осложнений: прогрессирование стенокардии, нестабильная стенокардия, повторный инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, нарушения ритма и внутрисердечной проводимости, тромбоэмболии в большом круге кровообращения, внезапная смерть.

Неблагоприятные прогностические признаки постинфарктного периода:

ранняя постинфарктная стенокардия;

снижение фракции выброса <40%;

низкая толерантность к физической нагрузке по результатам стресс-теста;

симптомы сердечной недостаточности (застой в малом и большом кругах кровообращения);

желудочковые аритмии; аневризма ЛЖ.

Основная цель восстановительного лечения при назначении медикаментозных препаратов пациентам, перенесшим инфаркт миокарда: профилактика повторных инфарктов миокарда, нестабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности и внезапной смерти.

Больные, перенесшие инфаркт миокарда, при отсутствии прямых противопоказаний должны пожизненно получать антиагреганты (аспирин или клопидогрель) и кардиоселективные бета-адреноблокаторы.

При противопоказаниях назначают непрямые антикоагулянты (варфарин) и выполняют регулярный ежемесячный контроль крови (международное нормализованное отношение — MHO). При неэффективности и противопоказаниях к назначению бета-адреноблокаторов могут применяться верапамил или дилтиазем. Они уменьшают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертность у больных после перенесенного инфаркта миокарда, не сопровождающегося дисфункцией левого желудочка сердца.

Пациентам с дисфункцией левого желудочка сердца после крупноочагового инфаркт миокарда не рекомендуется назначать фенилалкиламиновые (верапамил) и бензодиазепиновые (дилтиазем) антагонисты кальция. Назначение этих препаратов оправдано при стенокардии после перенесенного инфаркт миокарда, без зубца Q на ЭКГ, без нарушения функции левого желудочка сердца и при отсутствии признаков сердечной недостаточности.

Перенесшим инфаркт миокарда и пациентам с хронической сердечной недостаточностью не рекомендованы дигидропиридиновые антагонисты кальция короткого действия. Из антагонистов кальция пролонгированного действия в таких случаях препаратами выбора будут амлодипин, лацидипин, фелодипин.

Все перенесшие инфаркт миокарда пациенты должны неопределенно долго принимать статины. Дополнительными показаниями к назначению статинов являются сопутствующий сахарный диабет, пожилой возраст, инсульт в анамнезе.

Желудочковые нарушения ритма у больных с постинфарктным кардиосклерозом — плохой прогностический признак, особенно если эти нарушения возникают на фоне дисфункции левого желудочка сердца и провоцируются физической нагрузкой. Необходимо выявить и устранить возможные провоцирующие факторы желудочковых аритмий (гипокалиемия при передозировке диуретиков, дигиталисная интоксикация и др.).

Средством выбора при желудочковых нарушениях ритма в постинфарктном периоде являются бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, карведилол), при их неэффективности или непереносимости назначают амиодарон. Назначать другие антиаритмические препараты пациентам с желудочковыми аритмиями на фоне постинфарктного кардиосклероза следует очень осторожно, из-за риска проаритмичес-кого эффекта.

При наличии стенокардии или ишемии миокарда рекомендуется регулярный прием антиангинальных средств.

Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов: выраженная брадикардия (менее 50 в минуту), артериальная гипотензия (артериальное давление ниже 100/60 мм рт.ст.), бронхиальная астма и хронический бронхит, синдром слабости синусового узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости. Относительные противопоказания: сахарный диабет в стадии декомпенсации, сердечная недостаточность у больных во время их лечения в палате интенсивной терапии, беременность.